Κύριος / Διαγνωστικά

Νόσος του Perthes στα παιδιά

Διαγνωστικά

Με ποια ηλικία συνδέονται συχνά οι αρθρώσεις; Σίγουρα με τους ηλικιωμένους ή γεροντικούς, σωστά; Ωστόσο, υπάρχουν ορισμένες ασθένειες που επηρεάζουν τις αρθρώσεις, το ντεμπούτο της οποίας εμφανίζεται ακριβώς στην παιδική ηλικία. Ένα από αυτά είναι η νόσος του Perthes. Ποιος είναι ο λόγος για την ανάπτυξη αυτής της ασθένειας; Πώς εκδηλώνεται; Ποια είναι η θεραπεία; Ο γιατρός - τραυματολόγος-ορθοπεδικός "Κλινικός εμπειρογνώμονας" Λέει η Τούλα Ντμίτρι Μπόρισοβιτς Μπελάνοφ.

- Ντμίτρι Μπορίσοβιτς, η νόσος του Περθ καταλαμβάνει μια ιδιαίτερη θέση στην ορθοπεδική παθολογία. Παρακαλώ πείτε μου τι είναι?

- Η νόσος του Perthes (η άλλη ονομασία είναι η νόσος Legg-Calvet-Perthes) είναι μια παθολογική διαδικασία που συμβαίνει όταν η παροχή αίματος στη μηριαία κεφαλή είναι μειωμένη και χαρακτηρίζεται από παραμόρφωση της κεφαλής.

- Πολλές παθολογίες εμφανίζονται σε οποιαδήποτε ηλικία. Αυτό ισχύει και για το θέμα μας σήμερα; Η νόσος του Perthes εμφανίζεται τόσο σε παιδιά όσο και σε ενήλικες?

- Οχι. Εμφανίζεται συχνότερα σε παιδιά ηλικίας 4 έως 15 ετών. Σε έναν ενήλικα, μπορούμε να δούμε τις συνέπειές του μόνο με τη μορφή αρθρώσεως. Θέλω να τονίσω ότι τα αγόρια αρρωσταίνουν συχνότερα από τα κορίτσια. Συνήθως, μόνο ένα άκρο προσβάλλεται στη νόσο του Perthes..

- Ποιες είναι οι αιτίες της νόσου του Perthes; Γιατί εξελίσσεται?

- Δυστυχώς, δεν υπάρχει συναίνεση μεταξύ εμπειρογνωμόνων σε αυτό το θέμα. Ένας συγκεκριμένος ρόλος διαδραματίζεται από κληρονομικούς παράγοντες, μεταβολικές διαταραχές, καθώς και από την επίδραση του εξωτερικού περιβάλλοντος. Υπάρχει επίσης μια άποψη για τη σύνδεση αυτής της ασθένειας με δυσπλασία των αρθρώσεων του ισχίου..

Η πυκνότητα της μηριαίας κεφαλής μειώνεται λόγω της ανεπαρκούς διατροφής των οστών.

Παράγοντες ενεργοποίησης μπορεί να είναι τραυματισμοί, φλεγμονή της άρθρωσης του ισχίου στο πλαίσιο μολυσματικής βλάβης του σώματος, αλλαγές στο ορμονικό υπόβαθρο, παραβίαση του μεταβολισμού των ορυκτών.

- Ας μιλήσουμε για τις εκδηλώσεις αυτής της ασθένειας. Ποια είναι τα συμπτώματα της νόσου του Perthes?

- Η απάτη της είναι ότι τα σημάδια της νόσου εμφανίζονται σταδιακά, επομένως, στην αρχή, η κλινική εικόνα είναι θολή και μπορεί να ερμηνευθεί ως αναφορά σε άλλη ασθένεια.

Το πρώτο πράγμα που πρέπει να προειδοποιεί τους γονείς είναι η κόπωση του παιδιού όταν κινείται και περνάει. Με την πρόοδο της νόσου, παραπονιέται για οδυνηρές αισθήσεις όταν περπατά και μειώνεται το εύρος κίνησης στην άρθρωση. Ο πόνος μπορεί να αντανακλάται και να εκπέμπεται στο γόνατο, τον γλουτό, τη βουβωνική χώρα.

Λόγω της σταδιακής καταστροφής της μηριαίας κεφαλής, το βάδισμα διαταράσσεται και η στάση αλλάζει. Ο μηρός του προσβεβλημένου ποδιού μπορεί να φαίνεται πιο λεπτός σε σύγκριση με το υγιές.

Ένα άλλο χαρακτηριστικό σύμπτωμα που εμφανίζεται μετά την καταστροφή της μηριαίας κεφαλής: το πόδι μειώνεται στην πληγείσα πλευρά.

- Ντμίτρι Μπορίσοβιτς, παρακαλώ πείτε μας για τη διάγνωση της νόσου του Περθ. Πώς εντοπίζεται αυτή η παθολογία;?

- Πρώτα απ 'όλα, συλλέγεται μια ιστορία. Οι πληροφορίες από τους γονείς είναι σημαντικές για μας όταν παρατήρησαν τα πρώτα συμπτώματα, με αυτά που τους συνδέουν. Μετά την εξέταση, συνιστάται πάντοτε η ακτινογραφία και των δύο αρθρώσεων ισχίου σε δύο προβολές.

Εάν η ακτινογραφία δεν επιτρέπει στον ειδικό να λάβει όλες τις απαραίτητες πληροφορίες και λεπτομέρειες, ο ασθενής παραπέμπεται σε CT ή μαγνητική τομογραφία. Αυτές οι μέθοδοι βοηθούν στην εκτίμηση της σοβαρότητας της παραμόρφωσης της μηριαίας κεφαλής..

Μπορείτε να εγγραφείτε για διαγνωστικά εδώ:

- Πώς αντιμετωπίζεται η νόσος του Perthes; Εκτελούνται οι λειτουργίες και, εάν ναι, είναι πάντα απαραίτητες?

- Οι λειτουργίες εκτελούνται, αλλά όχι πάντα. Η επιλογή της θεραπείας επηρεάζεται από την ηλικία του ασθενούς και τον βαθμό οστικής βλάβης. Για παιδιά κάτω των έξι ετών με ήπια μορφή της νόσου, αρκεί ένα σύνολο σωματικών ασκήσεων που αναπτύχθηκαν από έναν ορθοπεδικό και επιτρέποντάς τους να διατηρήσουν την κινητικότητα στην άρθρωση. Μερικές φορές συνιστάται να περπατάτε με δεκανίκια, γύψο, τιράντες ή άλλες ορθοπεδικές δομές που στερεώνουν την άρθρωση του ισχίου στη σωστή θέση.

Επιπλέον, ο γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει φάρμακα από την ομάδα αγγειοπροστατευτών, χονδροπροστατευτικών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ).

Σε σοβαρές περιπτώσεις, συνήθως απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο, είναι αποτελεσματικό μόνο όταν οι δομές των οστών εξακολουθούν να είναι ανέπαφες. Υπάρχουν διάφοροι τύποι χειρουργικής θεραπείας, συγκεκριμένα, διατρομηχανική οστεοτομία, σήραγγες κ.λπ..

- Ντμίτρι Μπορίσοβιτς, ποιες είναι οι πιθανές συνέπειες εάν δεν αντιμετωπιστεί αυτή η παθολογία?

- Λυπηρό. Ο ιστός των οστών θα επιδεινωθεί σταδιακά, με αποτέλεσμα η άρθρωση να παραμορφώνεται και να επηρεάζεται η λειτουργία της. Αυτό απειλεί την ανάπτυξη χρόνιας αρθροαρθρίτιδας της άρθρωσης του ισχίου και ο ασθενής θα υποφέρει από δυσκαμψία και χωλότητα..

- Τι καθορίζει την πρόγνωση της νόσου του Perthes?

- Πρώτα απ 'όλα, στην ηλικία κατά την οποία εντοπίστηκαν οι πρώτες εκδηλώσεις της νόσου, καθώς και στη σκηνή της. Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας επηρεάζεται επίσης από παράγοντες όπως το κοντό ανάστημα, οι προηγούμενες ραχίτιδες, η παρατεταμένη διαμονή σε δωμάτιο με καπνό καπνού.

- Είναι δυνατόν να αποφευχθεί η ανάπτυξη της νόσου του Perthes; Εάν ναι, πώς?

- Δεν έχει αναπτυχθεί συγκεκριμένη προφύλαξη. Οι γονείς μπορούν να διασφαλίσουν ότι η διατροφή του παιδιού είναι πλήρης και παρέχει όλες τις απαραίτητες βιταμίνες και μέταλλα. Συνιστάται επίσης η αποφυγή υπερβολικού στρες στην άρθρωση και τραυματισμοί. Επιπλέον, είναι σημαντικό να εντοπίζεται και να αντιμετωπίζεται έγκαιρα η δυσπλασία του ισχίου στα βρέφη..

Σε συνέντευξη από τη Σεβίλα Ibraimova

Μπορείτε να κλείσετε ραντεβού με έναν παιδιατρικό ορθοπεδικό τραυματολόγο εδώ
Μπορείτε να κλείσετε ραντεβού με έναν τραυματία-ορθοπεδικό εδώ
ΠΡΟΣΟΧΗ: οι υπηρεσίες δεν είναι διαθέσιμες σε όλες τις πόλεις

Οι συντάκτες προτείνουν:

Για αναφορά:

Ντμίτρι Μπελάνοφ

2010 Απόφοιτος του Ryazan State Medical University στον τομέα της «Γενικής Ιατρικής»
2011 - πρακτική άσκηση στην τραυματολογία και την ορθοπεδική
Οδηγεί ένα ραντεβού ως τραυματολόγο-ορθοπεδικό στην "Κλινική Εμπειρογνώμονα" Tula στη διεύθυνση: st. Boldina, 74 ετών

Νόσος Legg-Calve-Perthes

Άρθρα ιατρικών εμπειρογνωμόνων

  • Κωδικός ICD-10
  • Οι λόγοι
  • Συμπτώματα
  • Διαγνωστικά
  • Τι πρέπει να εξεταστεί?
  • Πώς να εξετάσετε?
  • Θεραπευτική αγωγή
  • Σε ποιον να επικοινωνήσετε?

Η νόσος Legg-Calvet-Perthes (ή οστεοχόνδρωση της μηριαίας κεφαλής) είναι ο πιο κοινός τύπος ασηπτικής νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής στην παιδική ηλικία. Μέχρι τώρα, η ασθένεια οδηγεί σε σοβαρές διαταραχές της ανατομικής δομής και λειτουργίας της άρθρωσης του ισχίου, και συνεπώς στην αναπηρία των ασθενών. Ως ανεξάρτητη ασθένεια, η νόσος του Perthes ανακαλύφθηκε μόνο στις αρχές του περασμένου αιώνα, προτού θεωρηθεί φυματίωση των οστών. Μεταξύ των ασθενειών της άρθρωσης του ισχίου στην παιδική ηλικία, βρίσκεται στο 25,3% των παιδιών.

Η νόσος του Perthes έχει ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας, η οποία καθορίζεται κυρίως από το μέγεθος, τον εντοπισμό της εστίασης νέκρωσης (η λεγόμενη απομόνωση) στον επίφυση και την ηλικία του παιδιού κατά την έναρξη της νόσου.

Κωδικός ICD-10

Αιτίες της νόσου Legg-Calve-Perthes

Οι αιτίες και η παθογένεση της νόσου Legg-Calve-Perthes δεν έχουν αποσαφηνιστεί πλήρως. Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, οι προδιαθετικοί παράγοντες της νόσου του Perthes είναι η συγγενής δυσπλασία του νωτιαίου μυελού και η φυσιολογική αναδιάρθρωση του περιφερειακού αγγειακού συστήματος..

Η συγγενής δυσπλασία του νωτιαίου μυελού (στο επίπεδο των κάτω θωρακικών και ανώτερων οσφυϊκών τμημάτων) ποικίλης σοβαρότητας προκαλεί διαταραχές στην ενδομήτρια των κάτω άκρων. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζονται ανατομικές και λειτουργικές αλλαγές στο αγγειακό σύστημα στην περιοχή των αρθρώσεων του ισχίου. Οι ανατομικές αλλαγές περιλαμβάνουν την υποπλασία όλων των αγγείων που τροφοδοτούν την άρθρωση και έναν μικρό αριθμό αναστομών μεταξύ τους. Λειτουργικές διαταραχές - αρτηριακός σπασμός λόγω αυξημένης επίδρασης του συμπαθητικού συστήματος και αντανακλαστική φλεβική διαστολή. Οδηγούν σε μείωση της αρτηριακής εισροής, απόφραξη της φλεβικής εκροής και σε λανθάνουσα ισχαιμία του οστικού ιστού της κεφαλής και του λαιμού του μηριαίου.

Η φυσιολογική αναδιάρθρωση του αγγειακού συστήματος της επιφύσεως της μηριαίας κεφαλής από τον τύπο αίματος pueril στην παροχή ενηλίκων αυξάνει σημαντικά την πιθανότητα εμφάνισης διαταραχών ροής αίματος.

Η λειτουργική υπερφόρτωση, το μικροτραυματισμό, το τραύμα, η υποθερμία και η μόλυνση είναι παράγοντες που οδηγούν σε αποσυμπίεση της παροχής αίματος στο μηριαίο κεφάλι, στη μετάβαση της ισχαιμίας των οστών στον ιστό στη νέκρωση και στην κλινική έναρξη της νόσου.

Συμπτώματα της νόσου Legg-Calve-Perthes

Πρώιμα συμπτώματα της νόσου του Perthes - χαρακτηριστικό σύνδρομο πόνου και σχετική φειδωλή χωλότητα και περιορισμός του εύρους κίνησης στην άρθρωση.

Ο πόνος, κατά κανόνα, έχει περιοδική φύση και ποικίλους βαθμούς σοβαρότητας. Τις περισσότερες φορές εντοπίζονται στην άρθρωση του ισχίου ή του γόνατος, καθώς και κατά μήκος του μηρού. Μερικές φορές το παιδί δεν μπορεί να κλίνει στο πόνο πόδι για αρκετές ημέρες, και ως εκ τούτου είναι στο κρεβάτι, αλλά πιο συχνά περπατάει με ένα κουτσό. Η χωλότητα μπορεί να είναι ήπια με τη μορφή σύρματος των ποδιών και διαρκεί από αρκετές ημέρες έως αρκετές εβδομάδες.

Οι περίοδοι κλινικών εκδηλώσεων εναλλάσσονται συνήθως με περιόδους ύφεσης. Σε ορισμένες περιπτώσεις της νόσου, δεν υπάρχει καθόλου σύνδρομο πόνου..

Διάγνωση της νόσου Legg-Calve-Perthes

Κατά την εξέταση, παρατηρείται μικρή εξωτερική περιστροφική συστολή και υποτροφία των μυών του κάτω άκρου. Η απαγωγή και η εσωτερική περιστροφή του μηρού είναι συνήθως περιορισμένες και επώδυνες. Συχνά, ανιχνεύονται κλινικά συμπτώματα σπονδυλομυελοπλασμίας της οσφυϊκής σπονδυλικής στήλης, κάτι που είναι πιο πιθανό να υποδηλώνει νόσο του Perthes.

Κατά τον περιορισμό της απαγωγής ή της εσωτερικής περιστροφής του ισχίου και των χαρακτηριστικών αναμνηστικών δεδομένων, η ακτινογραφία των αρθρώσεων του ισχίου πραγματοποιείται σε δύο προβολές (προοπτική προβολή και προβολή του Lauenstein).

Οργάνωση διαγνωστικών μεθόδων

Τα πρώτα συμπτώματα ακτίνων Χ της νόσου είναι μια ελαφρά κλίση (ισοπέδωση) του εξωτερικού-πλευρικού τμήματος του προσβεβλημένου επίφυτου αδένα και η κατάθλιψη της δομής των οστών του με έναν διευρυμένο χώρο άρθρωσης ακτίνων Χ.

Λίγο αργότερα, αποκαλύπτεται ένα σύμπτωμα "υγρού χιονιού", το οποίο συνίσταται στην εμφάνιση ετερογένειας της οστικής δομής του επίφυτου αδένα με περιοχές αυξημένης και μειωμένης οπτικής πυκνότητας και υποδεικνύοντας την ανάπτυξη οστεονέκρωσης.

Αυτό ακολουθείται από το στάδιο ενός κατάγματος εντύπωσης, το οποίο έχει μια πιο διακριτή εικόνα ακτίνων Χ και χαρακτηρίζεται από μείωση του ύψους και της συμπίεσης της δομής των οστών του επίφυτου αδένα με την απώλεια των φυσιολογικών του αρχιτεκτονικών - ένα σύμπτωμα του "επίφυση κιμωλίας".

Συχνά, η αρχή του σταδίου ενός κατάγματος εντύπωσης χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση στον προσβεβλημένο επίφυτο αδένα μιας γραμμής υποχρονικού παθολογικού κατάγματος - ένα σύμπτωμα "νυχιού", σύμφωνα με τον εντοπισμό και το μήκος του οποίου είναι δυνατό να προβλεφθεί το μέγεθος και ο εντοπισμός μιας πιθανής εστίασης νέκρωσης - δέσμευσης και, κατά συνέπεια, της σοβαρότητας της νόσου.

Είναι γενικά αποδεκτό ότι το πρώτο στάδιο της νόσου - το στάδιο της οστεονέκρωσης - είναι αναστρέψιμο και με μια μικρή εστία της νέκρωσης, η οποία γρήγορα επαναγγείλει, δεν πηγαίνει στο στάδιο ενός κατάγματος εντύπωσης. Η εμφάνιση στον επίφυτο αδένα μιας γραμμής ενός υποχρονικού παθολογικού κατάγματος δείχνει την αρχή μιας μακράς σταδιακής πορείας της παθολογικής διαδικασίας, η οποία μπορεί να διαρκέσει αρκετά χρόνια.

Πρόσφατα, η μαγνητική τομογραφία συχνά χρησιμοποιείται για την έγκαιρη διάγνωση της οστεοχονδροπάθειας της μηριαίας κεφαλής. Αυτή η μέθοδος είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη και συγκεκριμένη. Σας επιτρέπει να προσδιορίσετε και να προσδιορίσετε το ακριβές μέγεθος και τον εντοπισμό της εστίασης της νέκρωσης στο κεφάλι του μηριαίου λίγες εβδομάδες νωρίτερα από ό, τι ανιχνεύεται στην ακτινογραφία.

Η υπερηχογραφία επιτρέπει επίσης την πρώιμη υποψία της νόσου, ωστόσο, στη διάγνωση της νόσου του Perthes, έχει μόνο μια βοηθητική τιμή. Χρησιμοποιώντας την υπερηχογραφία, προσδιορίζονται οι αλλαγές στην ακουστική πυκνότητα της εγγύς μηριαίας φάσης και της συλλογής της άρθρωσης. Επιπλέον, βοηθά στον εντοπισμό της δυναμικής της αποκατάστασης της δομής του επίφυτου αδένα..

Η κλινική και ακτινολογική εικόνα της νόσου του Perthes σε επόμενα στάδια (κάταγμα ενδείξεων, κατακερματισμός, ανάκαμψη και έκβαση) είναι τυπική και η διάγνωση της νόσου δεν είναι δύσκολη, ωστόσο, όσο αργότερα γίνεται η διάγνωση, τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση για την αποκατάσταση της φυσιολογικής ανατομικής δομής και λειτουργίας της άρθρωσης του ισχίου.

Τι πρέπει να εξεταστεί?

Πώς να εξετάσετε?

Σε ποιον να επικοινωνήσετε?

Θεραπεία της νόσου Legg-Calve-Perthes

Οι ασθενείς με οστεοχονδροπάθεια της μηριαίας κεφαλής χρειάζονται σύνθετη παθογενετική θεραπεία σε συνθήκες πλήρους αποκλεισμού του φορτίου στο άρρωστο πόδι από τη στιγμή της διάγνωσης. Στις περισσότερες περιπτώσεις της νόσου, η θεραπεία είναι συντηρητική. Ωστόσο, με μεγάλη εστίαση της νέκρωσης με τη συμμετοχή της πλευρικής επιφύσεως σε παιδιά ηλικίας 6 ετών και άνω, είναι επιθυμητό να πραγματοποιηθεί χειρουργική θεραπεία στο πλαίσιο συντηρητικών μέτρων. Αυτό οφείλεται σε έντονη παραμόρφωση της μηριαίας κεφαλής και σε παρατεταμένη (σαρκώδη) πορεία της νόσου. Η σοβαρή παραμόρφωση της μηριαίας κεφαλής, με τη σειρά της, μπορεί να οδηγήσει στο σχηματισμό υπερχείλισης εξώθησης στην προσβεβλημένη άρθρωση..

Απαραίτητες συνθήκες για σύνθετη παθογενετική θεραπεία:

  • την εξάλειψη της συμπίεσης της άρθρωσης του ισχίου λόγω της έντασης της κάψουλας-συνδέσμου της συσκευής και της έντασης των γύρω μυών, καθώς και του συνεχούς αξονικού φορτίου στο άκρο ·
  • αλλαγή της χωρικής θέσης της πυελικής και (ή) μηριαίας συνιστώσας της προσβεβλημένης άρθρωσης (με συντηρητικές ή χειρουργικές μεθόδους) προκειμένου να βυθιστεί πλήρως η μηριαία κεφαλή στην κοτύλη για να δημιουργηθεί ένας βαθμός κάλυψης οστού ίσος με έναν.
  • διέγερση αναγεννητικών διεργασιών (επαναγγείωση και επαναπροσδιορισμός) και απορρόφηση νεκρωτικού οστικού ιστού στην μηριαία κεφαλή, απελευθερωμένη από συμπιεστικές επιδράσεις και βυθισμένη στην κοτύλη.

Συντηρητική θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία πραγματοποιείται σε ανάπαυση στο κρεβάτι, ενώ στο προσβεβλημένο κάτω άκρο δίνεται θέση απαγωγής και εσωτερικής περιστροφής, η οποία συμβάλλει στην πλήρη εμβάπτιση της μηριαίας κεφαλής στην κοτύλη. Αυτή η θέση υποστηρίζεται από το λεωφορείο της Mirzoeva. Επίδεσμος γύψου-γόνατος στις αρθρώσεις του γόνατος σύμφωνα με την πρόσφυση Lange, μανσέτα ή συγκολλητικό γύψο για το μηρό και το κάτω πόδι, καθώς και ορισμένες άλλες συσκευές που εκτελούν επίσης πειθαρχική λειτουργία.

Η απαιτούμενη απαγωγή και εσωτερική περιστροφή της άρθρωσης του ισχίου είναι συνήθως 20-25 °. Ο νάρθηκας και η πρόσφυση της μανσέτας αφαιρούνται κατά τη διάρκεια των ιατρικών και υγειονομικών μέτρων - συνήθως όχι περισσότερο από 6 ώρες την ημέρα. Η πρόσφυση πραγματοποιείται επίσης όλο το 24ωρο σε μαθήματα διάρκειας 4-6 εβδομάδων, που συμπίπτουν με μαθήματα φυσικοθεραπείας, τουλάχιστον 3-4 μαθήματα ετησίως.

Τα πλεονεκτήματα των αφαιρούμενων συσκευών είναι η δυνατότητα πλήρων θεραπευτικών ασκήσεων και φυσικοθεραπευτικών διαδικασιών. Επιπλέον, υπάρχει πιθανότητα περιορισμένου περπατήματος σε δεκανίκια χωρίς στήριξη στο τραυματισμένο πόδι ή με δοσομετρημένο φορτίο που διεγείρει τη διαδικασία επανόρθωσης στο στάδιο ανάρρωσης, διευκολύνει τη φροντίδα των ασθενών. Ωστόσο, ελλείψει κατάλληλου ελέγχου της παραμονής του παιδιού σε τέτοιες συσκευές, συνιστάται η εφαρμογή γύψου στη θέση Lange. Η ικανότητα του παιδιού να κινείται με πατερίτσες εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, την ανάπτυξη συντονισμού των κινήσεων και την πειθαρχία του. Η φύση της βλάβης είναι επίσης σημαντική - μονόπλευρη ή δύο όψεων.

Συχνά, η έναρξη της θεραπείας υπό τις συνθήκες μιας συσκευής κεντραρίσματος παρεμποδίζεται από χρόνια αργή αρθρίτιδα της άρθρωσης του ισχίου, η οποία συνοδεύει τη νόσο του Perthes - οδυνηρό περιορισμό της απαγωγής και (ή) εσωτερική περιστροφή του μηρού, και σε ορισμένες περιπτώσεις - σχηματίζει φαύλη θέση κάμψης και προσθήκης.

Σε περίπτωση φλεγμονής της προσβεβλημένης άρθρωσης, για να αποκατασταθεί το εύρος κίνησης του ισχίου, πραγματοποιείται φαρμακευτική αγωγή με ΜΣΑΦ - δικλοφενάκη και ιβουπροφαίνη σε δοσολογικές ειδικές δόσεις και αντιφλεγμονώδη φυσιοθεραπεία. Η διάρκεια αυτής της θεραπείας είναι συνήθως 2 εβδομάδες. Εάν δεν υπάρχει αποτέλεσμα, εκτελείται τενονιοτομία των συσσωρευμένων υποσυνδετικών και (ή) προσαγωγών μυών του μηρού πριν από την εφαρμογή γύψου ή νάρθηκα απαγωγής..

Η θεραπευτική γυμναστική είναι ένα σημαντικό μέρος της θεραπείας και αποτελείται από παθητικές και ενεργές κινήσεις στο ισχίο (κάμψη, απαγωγή και εσωτερική περιστροφή) και στις αρθρώσεις του γόνατος. Συνεχίζει αφού φτάσει σε όλο το εύρος κίνησης του ισχίου. Κατά τη διάρκεια της άσκησης, το παιδί δεν πρέπει να αισθάνεται έντονο πόνο και κόπωση.

Διαδικασίες φυσικοθεραπείας - ηλεκτρική διέγερση των γλουτιαίων μυών και των μυών των μηρών, διάφοροι τύποι ηλεκτροφόρησης, επίδραση στην περιοχή της άρθρωσης του ισχίου με μια υβροακουστική συσκευή "Vitafon", ζεστή (μεταλλική) λάσπη. Εξαιρούνται εντελώς οι θερμικές διαδικασίες για την περιοχή της άρθρωσης του ισχίου (καυτή λάσπη, παραφίνη και οζοκερίτης).

Η φυσιοθεραπεία πραγματοποιείται σε συνδυασμό με μασάζ των μυών των αρθρώσεων του ισχίου σε μαθήματα 8-12 διαδικασιών τουλάχιστον 3-4 φορές το χρόνο.

Η ηλεκτροφόρηση αγγειοπροστατευτών στη σπονδυλική στήλη συνδυάζεται με ηλεκτροφόρηση αγγειοπροστατευτών και μικροστοιχείων στην περιοχή της άρθρωσης του ισχίου, καθώς και με την πρόσληψη οστεο- και χονδροπροστατευτών στο εσωτερικό. Η ηλεκτροφόρηση του βρωμιούχου αναστολέα γαγγλίου αζαμεθόνιου (πενταμίνη) συνταγογραφείται στη θωρακοσφυρική σπονδυλική στήλη (Th11-12 - L1-2), αμινοφυλλίνη (αμινοφυλλίνη) στην οσφυϊκή περιοχή και νικοτινικό οξύ στην άρθρωση του ισχίου. Ηλεκτροφόρηση ασβεστίου-φωσφόρου-θείου, ασβεστίου-θείου-ασκορβικού οξέος (σύμφωνα με την τεχνική των τριών πόλων) ή ασβεστίου-φωσφόρου συνταγογραφείται στην περιοχή της άρθρωσης του ισχίου.

Η ακτινογραφία ελέγχου των αρθρώσεων του ισχίου στις προβοστερικές και Lauenstein προβολές πραγματοποιείται μία φορά κάθε 3-4 μήνες. Το ζήτημα της τοποθέτησης του παιδιού στα πόδια του χωρίς μέσα στήριξης αποφασίζεται μετά την ολοκλήρωση του ακτινολογικού σταδίου της ανάρρωσης..

Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις της νόσου σε παιδιά ηλικίας κάτω των 6 ετών, η πρόγνωση με συντηρητική θεραπεία είναι ευνοϊκή - το σημαντικό δυναμικό για το σχηματισμό οστικού ιστού στην προσβεβλημένη μηριαία κεφαλή και η ανάπτυξη του χόνδρου μοντέλου της εξασφαλίζει πλήρη αποκατάσταση του σχήματος και του μεγέθους της μηριαίας κεφαλής (αναδιαμόρφωση) στο σχήμα και το μέγεθος της κοτύλης. Η διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας σε αυτήν την ηλικία δεν υπερβαίνει τα 2-3 χρόνια.

Χειρουργική επέμβαση

Επανορθωτική χειρουργική για τη θεραπεία παιδιών με νόσο του Perthes:

  • διαλογισμός και διορθωτική οστεοτομία του ισχίου.
  • περιστροφική μεταφορά της κοτύλης, η οποία εκτελείται τόσο ως ανεξάρτητη παρέμβαση όσο και σε συνδυασμό με μεσαία οστεοτομία του ισχίου.

Μεταξύ των τύπων περιστροφικής μεταφοράς κοτύλης, η λειτουργία Salter είναι η πιο απαιτητική..

Η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται με στόχο το κεντράρισμα (πλήρης εμβάπτιση) της μηριαίας κεφαλής στην κοτύλη, μειώνοντας τη θλιπτική επίδραση των μυών της άρθρωσης του ισχίου και διεγείροντας τη διαδικασία επανόρθωσης.

Η υψηλή αποτελεσματικότητα των εργασιών αναδιαμόρφωσης στις πιο σοβαρές περιπτώσεις της νόσου του Perthes - αθροιστικές και ολικές βλάβες του επίφυτου αδένα, έχει αποδειχθεί από εκτεταμένη κλινική εμπειρία. Η χειρουργική επέμβαση παρέχει μια πιο ολοκληρωμένη αποκατάσταση του σχήματος και του μεγέθους της μηριαίας κεφαλής, καθώς και σημαντική μείωση της διάρκειας της πορείας της νόσου - ο ασθενής τίθεται στα πόδια του χωρίς μέσα στήριξης, κατά μέσο όρο, μετά από 12 ± 3 μήνες, ανάλογα με το στάδιο της νόσου.

Ο μόσχος Legg αφορά ασθένεια

Η νόσος Legg-Calvet-Perthes είναι μια ιδιοπαθή μορφή ισχαιμικής νέκρωσης της μηριαίας κεφαλής στα παιδιά. Η ασθένεια είναι συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, καθώς η μηριαία κεφαλή υφίσταται ασηπτική νέκρωση, ακολουθούμενη από αποκατάσταση της οστικής δομής, η οποία οδηγεί σε ισοπέδωση της κεφαλής (coxa plana).

Στη συνέχεια, υπάρχει συνήθως κάποιος βαθμός μόνιμης παραμόρφωσης και περιορισμένου εύρους κίνησης. Η ασθένεια κυριαρχεί σε αγόρια ηλικίας 4-12 ετών, συχνότερα σε παιδιά κάτω των 7 ετών. Μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε από τις αρθρώσεις του ισχίου και είναι μονομερής στο 85% των περιπτώσεων και διμερής στο 15%. Τα άρρωστα παιδιά είναι κοντά. η διαδικασία είναι λιγότερο συχνή στα μαύρα.

Παθογένεση της νόσου Legg-Calvet-Perthes

Η συγκεκριμένη αιτία των αγγειακών διαταραχών που οδηγούν στη νόσο Legg-Calvet-Perthes είναι άγνωστη. Οι επαναλαμβανόμενες καρδιακές προσβολές και οι προκύπτουσες παραβιάσεις μπορεί να είναι η αιτία, σε κάθε περίπτωση, ορισμένοι συγγραφείς εκφράζουν αυτήν την άποψη.

Η ανάπτυξη της νόσου Legg-Calvet-Perthes μπορεί να σχετίζεται με βλάβη ή ασθένεια των αγγείων που τροφοδοτούν το κεφάλι ή τα αγγεία της ίδιας της κεφαλής, αλλά αυτό παραμένει ασαφές. Η διαδικασία οδηγεί σε νέκρωση του κεφαλιού και ολόκληρου του επίφυτου αδένα ή μέρους αυτού και είναι αυτοπεριοριζόμενη. Ο σχηματισμός νέου οστού και η αντικατάσταση των νεκρωτικών δοκίδων διαρκεί 2 έως 3 χρόνια και τελειώνει με το σχηματισμό κεφαλής ακανόνιστου σχήματος (coxa plana).

Η κλινική εικόνα της νόσου Legg-Calve-Perthes

Η έναρξη είναι σταδιακή, η πορεία της νόσου εκτείνεται για αρκετά χρόνια. Η χωλότητα είναι ένα σχεδόν σταθερό πρώιμο σημάδι. Στην αρχή, η χωλότητα είναι μικρή, αλλά σταδιακά γίνεται πιο αισθητή με έναν περιορισμό του εύρους όλων των κινήσεων του ισχίου, ιδιαίτερα της απαγωγής και της περιστροφής. Ο ασθενής παραπονιέται για αόριστο πόνο στη βουβωνική χώρα, που ακτινοβολεί κατά μήκος της εσωτερικής επιφάνειας του μηρού και της άρθρωσης του γόνατος.

Επιδεινώνονται από την κίνηση και υποχωρούν σε ηρεμία. Ο ασθενής μπορεί να παραπονεθεί για δυσκαμψία στην άρθρωση και ο πόνος παρατηρείται στην ψηλάφηση στην μπροστινή του επιφάνεια. Ο μυϊκός σπασμός είναι ένα κοινό παράπονο στα πρώτα στάδια της νόσου. Μερικές φορές ο ασθενής παραπονιέται για μυϊκό σπασμό και χωλότητα, αλλά δεν αναφέρει πόνο. Στο τέλος της διαδικασίας, το αποτέλεσμα είναι διάφοροι βαθμοί περιορισμού της κίνησης με ελαφρά χωλότητα και ελαφρά συντόμευση του άκρου.

Ο ασθενής συχνά δεν μπορεί να ασχοληθεί μόνο με εργασία που σχετίζεται με παρατεταμένη στάση ή τρέξιμο. Μερικοί ασθενείς αναρρώνουν από την άρθρωση του ισχίου και ολοκληρώνουν την κλινική ανάρρωση, ενώ άλλοι αναπτύσσουν εκφυλιστική αρθροπάθεια με την πάροδο των ετών..

Ακτινογραφία της νόσου του Legg - Calvet - Perthes

Ένα πρώιμο σημάδι της νόσου Legg-Calvet-Perthes είναι η διαστολή του χώρου των αρθρώσεων και η διόγκωση των μαλακών ιστών πάνω από την κάψουλα με ελάχιστη έκχυση στην άρθρωση. Η κεφαλή του μηρού στην κοτύλη μπορεί να μετατοπιστεί ελαφρώς πλευρικά. Μετά από μερικές εβδομάδες, το κεφάλι του μηριαίου θα φαίνεται πιο πυκνό από το υπόλοιπο των οστών, ακολουθούμενο από κατακερματισμό.

Ο κατακερματισμός στην πλάτη είναι ένα σημάδι νέκρωσης. η ανάπτυξη νέων αγγείων διεγείρει τη διαδικασία επαναπορρόφησης. Αυτό οδηγεί σε μείωση της πυκνότητας του εγγύς άκρου της μετάφρασης λόγω της αυξημένης αγγείωσης και της οστεοσκλήρωσης με επέκταση και συντόμευση του μηριαίου λαιμού και αύξηση της πυκνότητας κεφαλής.

Το στάδιο κατακερματισμού διαρκεί μια περίοδο από 1 έως 2 χρόνια, ακολουθούμενη από τη φάση αναγέννησης, στην οποία σχηματίζεται νέο οστό στον επίφυση και το τελικό σχήμα της κεφαλής ποικίλλει σε μέγεθος και σχήμα ανάλογα με τον βαθμό ισοπέδωσης που έχει συμβεί νωρίτερα. Στο μέλλον, τα φαινόμενα της δευτερογενούς οστεοαρθρίτιδας αναπτύσσονται σταδιακά..

Θεραπεία της νόσου Legg-Calve-Perthes

Αυτή η ασθένεια είναι περιορισμένη, με την τάση να υπάρχει αυθόρμητη ανάρρωση αφού περάσει από τα παραπάνω στάδια. Η πρόγνωση είναι καλύτερη εάν υπάρχει μερική και όχι πλήρης συμμετοχή του κεφαλιού στη διαδικασία. Βελτιώνεται σημαντικά όταν δεν υπάρχει ισοπέδωση της μηριαίας κεφαλής.

Οι νεότεροι ασθενείς έχουν καλύτερη πρόγνωση από τους ηλικιωμένους ασθενείς, αλλά οι προηγούμενες ιδέες σχετικά με μια ευνοϊκή πρόγνωση για όλους αυτούς τους ασθενείς έχουν αλλάξει πρόσφατα. Μια σημαντική πτυχή της θεραπείας είναι η διατήρηση της κεφαλής στην κοτύλη, η οποία επιτυγχάνεται ακινητοποιώντας το ισχίο στη θέση απαγωγής και ελαφριά εσωτερική περιστροφή για μεγάλο χρονικό διάστημα..

Στο αρχικό στάδιο της νόσου, όταν ο πόνος, ο σπασμός και ο περιορισμός των κινήσεων έρχονται στο προσκήνιο, ανακουφίζεται από έλξη για 1-2 εβδομάδες, μετά την οποία ο μυϊκός σπασμός του ασθενούς αποβάλλεται και αποκαθίσταται το πλήρες εύρος κίνησης. Σε μία μελέτη, η χειρουργική θεραπεία αυτών των ασθενών έδωσε καλύτερα αποτελέσματα από τη συντηρητική θεραπεία. Οι ασθενείς με οστεοτομία ήταν σε θέση να ακολουθήσουν έναν πιο ενεργό τρόπο ζωής.

Νόσος Legg-Calve-Perthes

Η οστεοχονδροπάθεια της μηριαίας κεφαλής περιγράφηκε ανεξάρτητα από τους A. Legg (ΗΠΑ), J. Calve (Γαλλία) και G. Perthes (Γερμανία), σε σχέση με το οποίο η ασθένεια έλαβε ένα άλλο κοινό όνομα - νόσος Legg-Calve-Perthes.

Η οστεοχονδροπάθεια της μηριαίας κεφαλής εμφανίζεται συνήθως σε παιδιά ηλικίας 5-10 ετών και τα αγόρια αρρωσταίνουν 5 φορές συχνότερα από τα κορίτσια. Η δεξιά άρθρωση του ισχίου επηρεάζεται συχνότερα, είναι επίσης δυνατή μια διμερής διαδικασία.

Οι προκλητικοί παράγοντες είναι η λειτουργική υπερφόρτωση των κάτω άκρων στα παιδιά στο πλαίσιο της ταχείας ανάπτυξης, του μικροτραύματος, των διαταραχών μικροκυκλοφορίας, καθώς και της υποθερμίας και των συχνών εστιακών λοιμώξεων.

Υπάρχουν πέντε στάδια στην ανάπτυξη της νόσου:
I - αρχικό, που χαρακτηρίζεται από ασηπτική νέκρωση του σπόγγου
η ουσία της επιφύσεως του μηριαίου?
II - σφραγίδες και παραμορφώσεις του επίφυση
III - κατακερματισμός ·
IV - αποζημιώσεις
V - ανάκτηση.

Κλινικά, η ασθένεια στην αρχική περίοδο εκδηλώνεται με πόνο στο κάτω άκρο χωρίς συγκεκριμένο εντοπισμό, και στη συνέχεια εμφανίζεται πόνος στην άρθρωση του ισχίου, που ακτινοβολεί στην περιοχή της άρθρωσης του γόνατος, διαλείπουσα χωλότητα, που επιδεινώνεται από σωματική άσκηση. Η χωλότητα στο αρχικό στάδιο της νόσου είναι το αποτέλεσμα του πόνου και της ανάπτυξης συστολής της άρθρωσης, στη συνέχεια - υπερχείλιση του ισχίου και αδυναμία των γλουτιαίων μυών.

Ο πόνος στην ψηλάφηση στο μηριαίο λαιμό, ο περιορισμός των κινήσεων στην άρθρωση του ισχίου, ειδικά η απαγωγή και η περιστροφή, προσδιορίζεται αντικειμενικά, ακολουθούμενος από την ανάπτυξη εξωτερικής περιστροφικής συστολής και συστολής κάμψης του ισχίου, που συνοδεύεται από βραχύτητα του άκρου και ατροφία των μυών του μηρού και της γλουτιαίας περιοχής. Με την πρόοδο της νόσου, είναι δυνατή η ανάπτυξη παραμόρφωσης της μηριαίας κεφαλής και η ανάπτυξη μιας εικόνας συν-αρθροπάθειας με σύνδρομο σοβαρού πόνου και δυσλειτουργία της άρθρωσης του ισχίου.

Κατά τη διάγνωση της νόσου Legg-Calve-Perthes, ένα σημαντικό μέρος καταλαμβάνεται από ερευνητικές μεθόδους ακτίνων Χ. Σε ακτινογραφίες των αρθρώσεων του ισχίου στο στάδιο Ι της νόσου, μπορεί να ανιχνευθούν αλλαγές ή μέτρια επέκταση του χώρου των αρθρώσεων, οστεοπόρωση των οστών της άρθρωσης του ισχίου, μηριαίο λαιμό, ισοπέδωση του σφαιρικού περιγράμματος του επίφυτου αδένα και εμφάνιση εστιών καταστροφής στην παραεφυφυκτική ζώνη του μηριαίου λαιμού Στο στάδιο ΙΙ της νόσου, η μηριαία κεφαλή χάνει τη χαρακτηριστική δοκιδωτή δομή της, γίνεται οστεοπορωτική, οι οσφυϊκές δοκίδες εντυπωσιάζονται.

Υπάρχει μια επέκταση του χώρου αρθρώσεων της άρθρωσης του ισχίου, η επιφύλιση της μηριαίας κεφαλής γίνεται πυκνότερη, σκληρυμένη και παραμορφωμένη. Στο στάδιο III, προσδιορίζεται ο κατακερματισμός του επίφυση και ο σχηματισμός κύστεων στον μηριαίο λαιμό, η επέκταση του χώρου αρθρώσεων με ταυτόχρονη ισοπέδωση της κοτύλης. Το στάδιο IV (επανορθωτικό) χαρακτηρίζεται από την εξαφάνιση των διαχωριστικών και τη σταδιακή στένωση του χώρου των αρθρώσεων. Στο στάδιο V, παρατηρείται αποκατάσταση της δομής και του σχήματος της μηριαίας κεφαλής, ωστόσο, με έντονη συντόμευση και επέκταση του μηριαίου λαιμού, συχνά δημιουργείται υπερχείλιση του μηριαίου οστού, η οποία μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πρώιμης δευτεροβάθμιας συνξάρθρωσης.

Από τις πρόσθετες μεθόδους οργανολογικής εξέτασης, συνιστάται να εκτελείται απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού της άρθρωσης του ισχίου (σε πολλές περιπτώσεις, ανιχνεύονται οι αρχικές εκδηλώσεις οστεοχονδροπάθειας της μηριαίας κεφαλής, οι οποίες δεν έχουν ακόμη οπτικοποιηθεί ακτινογραφικά), πυκνομετρία (προσδιορίζεται μείωση της ταχύτητας διέλευσης ενός κύματος υπερήχων κατά μήκος του προσβεβλημένου οστού), καθώς και φλεβογραφία (επιτρέπει τη διάγνωση παραβίαση της φλεβικής εκροής στην άρθρωση του ισχίου).

Η διαφορική διάγνωση της οστεοχονδροπάθειας της μηριαίας κεφαλής πραγματοποιείται με φυματιώδη κοξίτιδα, επιφυσιακή οστεομυελίτιδα, ασηπτική νέκρωση της μηριαίας κεφαλής, καθώς και αρθρίτιδα της άρθρωσης του ισχίου, η οποία μπορεί να αναπτυχθεί σε παιδιά μετά από αναπνευστική λοίμωξη.

Η φυματιώδης κοξίτιδα συνοδεύεται από δηλητηρίαση του σώματος: μη κινητοποιημένη γενική αδυναμία, αδιαθεσία, μειωμένη όρεξη, ανάπτυξη αναιμίας, αυξημένη γενική και τοπική θερμοκρασία, σοβαρή εφίδρωση, διογκωμένους βουβωνικούς λεμφαδένες κ.λπ. Ο ασθενής είναι κουτσός, δεν μπορεί να πατήσει στα άκρα των δακτύλων. ο πόνος εντείνεται όταν πιέζετε στο κεφάλι και το λαιμό του μηρού με αξονικό φορτίο στην άρθρωση του ισχίου. Η ανάπτυξη μυϊκών συσπάσεων οδηγεί σε αναγκαστική θέση ισχίου σε κάμψη, προσθήκη και εσωτερική περιστροφή..

Μια αντικειμενική εξέταση καθορίζει τη φλεγμονώδη διείσδυση των μαλακών ιστών στην περιοχή της προσβεβλημένης άρθρωσης (απόστημα, φλέγμα), μερικές φορές με το σχηματισμό συριγγίων. Αναπτύσσονται τροφικές αλλαγές στο δέρμα, υπόταση και ατροφία των μυών του μηρού, των γλουτών και του κάτω άκρου. Οι εξετάσεις αίματος αποκαλύπτουν λευκοκυττάρωση, λεμφοκυττάρωση, επιταχυνόμενη ESR, θετικές ειδικές εξετάσεις για φυματίωση.

Σε φυματιώδεις βλάβες, οι εστίες καταστροφής που αποκαλύπτονται στις ακτινογραφίες εντοπίζονται κυρίως στο τοίχωμα της κοτύλης ή στο λαιμό του μηριαίου οστού με τάση να εξαπλώνεται στον επίφυση και στον αρθρικό χόνδρο. Ήδη στην αρχική περίοδο της νόσου, εντοπίζεται οστεοπόρωση των οστών που σχηματίζουν την άρθρωση του ισχίου, υπάρχει στένωση του χώρου των αρθρώσεων, ενώ γίνεται άνιση.

Η εξαίρεση είναι αρθρικές μορφές φυματιώδους κοξίτιδας, όταν ο αρθρικός χώρος επεκτείνεται λόγω διόγκωσης του αρθρικού χόνδρου και αρθρικής συλλογής. Η καταστροφή του οστικού ιστού του μηριαίου λαιμού και της κεφαλής, καθώς και του τοιχώματος της κοτύλης, με ανεπαρκή θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη καταστροφή τους. Η οστεοπόρωση και η ατροφία των οστών ανιχνεύονται όχι μόνο στο ενεργό στάδιο της νόσου, αλλά και για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την πλήρη εξάλειψη της τοπικής φυματιώδους εστίασης.

Η επιφυλακτική μορφή της οστεομυελίτιδας αναπτύσσεται συχνότερα στην παιδική ηλικία, συχνά σχετίζεται με τη χρήση αντιβιοτικών και χαρακτηρίζεται από μια πονοκέφαλο πορεία. Η παθολογική διαδικασία στον επίφυτο αδένα σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να περιπλέκεται με εκτεταμένη νέκρωση του σπογγώδους στρώματος της μηριαίας κεφαλής.

Η έναρξη της νόσου είναι συνήθως οξεία, με αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος και εμφάνιση πόνου στην πληγείσα περιοχή του οστού. Καθώς εξελίσσεται η παθολογική διαδικασία, αναπτύσσονται συσπάσεις των μυών, οι οποίες είναι αντανακλαστικής φύσης και προχωρούν με αντιδραστικό οίδημα των γύρω ιστών και αύξηση των βουβωνικών λεμφαδένων. Το φορτίο στο άκρο προκαλεί αυξημένο πόνο στην άρθρωση του ισχίου. Η αποστράγγιση της φλεγμονώδους εστίασης με τη μελέτη του οστικού ιστού, των διαχωριστικών και της πυώδους έκκρισης καθιστά δυνατή την επιβεβαίωση της διάγνωσης της οστεομυελίτιδας.

Με την ασηπτική νέκρωση της μηριαίας κεφαλής, οι εστίες καταστροφής, που προσδιορίζονται με ακτίνες Χ, εντοπίζονται, κατά κανόνα, στα άνω-εξωτερικά τμήματα της, με το μέγιστο φορτίο. Σχετικά σπάνια, οι βλάβες εκτείνονται σε ολόκληρο το κεφάλι και το λαιμό του μηρού. Αλλαγές στη δομή των οστών στις περιοχές του μηριαίου και του κοτύλου που γειτνιάζουν με τις εστίες καταστροφής εμφανίζονται μάλλον αργά (εντός 1,5-2 ετών). Η ασθένεια, κατά κανόνα, είναι ιδιοπαθή ή εμφανίζεται δευτερευόντως στο πλαίσιο της τρέχουσας αγγειίτιδας.

Θεραπευτική αγωγή

Προκειμένου να αυξηθεί η αποτελεσματικότητα της θεραπείας και να πραγματοποιηθεί ιατρική και κοινωνική αποκατάσταση ασθενών παιδιών, συνιστάται να τα στείλετε σε εξειδικευμένα σανατόρια, όπου τους παρέχεται η πιο ευνοϊκή θεραπεία, επαρκής θεραπεία, ισορροπημένη διατροφή και η ευκαιρία να συνεχίσουν τις σπουδές τους..

Οι κύριες μέθοδοι αντιμετώπισης αυτής της μορφής παθολογίας είναι ο περιορισμός της σωματικής δραστηριότητας στο προσβεβλημένο άκρο, η βελτίωση και η αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος στην άρθρωση του ισχίου και στο προσβεβλημένο άκρο, η διέγερση των διαδικασιών απορρόφησης εστιών νέκρωσης και διαδικασιών σχηματισμού οστών, η διατήρηση της λειτουργίας των αρθρώσεων, η διατήρηση του φυσιολογικού τόνου των μυών των άκρων. Η πλήρης εκφόρτωση του άκρου πρέπει να συνταγογραφείται αμέσως μετά τη διάγνωση, γεγονός που επιτρέπει τη διατήρηση του σχήματος της μηριαίας κεφαλής. Ταυτόχρονα, η εκφόρτωση δεν πρέπει να αποκλείει εντελώς την κίνηση στην άρθρωση, και ως εκ τούτου, για την ενίσχυση των μυών της άρθρωσης του ισχίου και ολόκληρου του κάτω άκρου, στους ασθενείς συνταγογραφούνται ασκήσεις φυσικοθεραπείας, κολύμπι στην πισίνα, μασάζ. Επιπλέον, συνιστάται στους ασθενείς να περπατούν σε πατερίτσες με ελάχιστο στρες στο προσβεβλημένο πόδι..

Η φαρμακοθεραπεία στη σύνθετη θεραπεία της νόσου Legg-Calvet-Perthes κατέχει μια σημαντική θέση, παρέχοντας, καταρχάς, την ομαλοποίηση των διαδικασιών μικροκυκλοφορίας στο προσβεβλημένο άκρο, καθώς και τη διέγερση αναγεννητικών διαδικασιών, συμπεριλαμβανομένης της οστεογένεσης. Χρησιμοποιούν αγγειοδιασταλτικά (νικοτινικό οξύ, no-shpa, nikoshpan, ασκορβικό οξύ, κ.λπ.), σύμπλοκα βιταμινών των ομάδων Β, C, D, αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες (trental, curantil), συστημική θεραπεία ενζύμων (wobenzym, phlogenzyme).

Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες φυσικοθεραπευτικές μέθοδοι είναι το UHF (12-15 συνεδρίες ανά μάθημα), η υπεριώδης ακτινοβολία του άκρου σε ερυθρικές δόσεις, η ηλεκτροφόρηση και η φωνοφόρηση φαρμάκων που περιέχουν ιώδιο που επιταχύνουν την απορρόφηση των νεκρωτικών ιστών, της διαθερμίας, στα στάδια ανάκτησης - ηλεκτροφόρηση του χλωριούχου ασβεστίου και φάρμακα που περιέχουν φωσφόρο, εφαρμογές παραφίνης και ozocerite με θερμοκρασία 35-38 ° mud, λάσπη θεραπευτική, ζεστά λουτρά και περιτύλιγμα.

Η φυσιοθεραπεία συνταγογραφείται αμέσως μετά τη διάγνωση, χρησιμοποιώντας στάδια προς στάδιο διάφορα σύνολα ασκήσεων, αποκλείοντας παράλληλα το φορτίο στο προσβεβλημένο άκρο. Το μασάζ του προσβεβλημένου άκρου, με στόχο τη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας, πραγματοποιείται σε όλα τα στάδια της νόσου, ενώ με αυξημένο μυϊκό τόνο, συνταγογραφείται ένα χαλαρωτικό μασάζ, με υποτονία - τονωτικό. Στους ασθενείς παρουσιάζεται επίσης θεραπεία με λουτροθεραπεία και λάσπη σε εξειδικευμένα σανατόρια.

Η συνολική διάρκεια της συντηρητικής θεραπείας των ασθενών με οστεοχονδροπάθεια της μηριαίας κεφαλής είναι από 2 έως 6 ετών, ενώ η διάρκεια και τα αποτελέσματα της θεραπείας είναι σε άμεση αναλογία με την ηλικία του παιδιού και το στάδιο της νόσου: όσο νεότερη είναι η ηλικία και η νωρίτερη έναρξη της θεραπείας, τόσο καλύτερα είναι τα αποτελέσματα.

Επί του παρόντος, εάν είναι απαραίτητο, χρησιμοποιούνται επίσης χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας για τη βελτίωση της αγγείωσης της προσβεβλημένης περιοχής του οστού, την εξάλειψη των μυϊκών συσπάσεων και τη μείωση του φορτίου στις αρθρικές επιφάνειες, καθώς και διορθωτικές και αποκαταστατικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της αρθροδεσίας της άρθρωσης του ισχίου. Η ένδειξη για χειρουργική θεραπεία είναι η έλλειψη επίδρασης από τη συνεχιζόμενη συντηρητική θεραπεία, καθώς και σημαντική παραμόρφωση του μηριαίου λαιμού. Οι χειρουργικές μέθοδοι θεραπείας πραγματοποιούνται σε περίπου 5-15% των ασθενών.

Πρόβλεψη

Με έγκαιρη και συστηματική θεραπεία, μπορεί να παρατηρηθεί πλήρης ανάρρωση, η μηριαία κεφαλή ανακτά το φυσιολογικό της σχήμα και η κινητικότητα των αρθρώσεων αποκαθίσταται. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, εξακολουθούν να υφίστανται περιορισμοί κίνησης στην άρθρωση ποικίλης σοβαρότητας, κυρίως απαγωγή του ισχίου. Ωστόσο, αυτοί οι περιορισμοί, κατά κανόνα, δεν έχουν λειτουργική σημασία και οι ασθενείς διατηρούν πλήρως την ικανότητα εργασίας τους..

Νόσος του Perthes (νόσος Perthes-Legg-Calvet, Οστεοχονδροπάθεια της μηριαίας κεφαλής)

Η νόσος του Perthes είναι μερική ασηπτική νέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Η ασθένεια εμφανίζεται κατά την εφηβεία ή την παιδική ηλικία. Η αρχή είναι σταδιακή. Υπάρχουν μικροί πόνοι στην άρθρωση, ίσως λίγο ελαφρύς ή «τραβώντας» το πόδι. Στη συνέχεια, ο πόνος γίνεται έντονος, εμφανίζεται σοβαρή χωλότητα, οίδημα και αδυναμία των μυών των άκρων, σχηματίζονται συσπάσεις. Ελλείψει θεραπείας, το πιθανό αποτέλεσμα είναι η παραμόρφωση της κεφαλής και η ανάπτυξη κοξάρθρωσης. Η διάγνωση γίνεται με βάση τα συμπτώματα και τα ακτινογραφικά ευρήματα. Η θεραπεία είναι μακροχρόνια, συντηρητική, συμπεριλαμβανομένης της ακινητοποίησης, της άσκησης, του μασάζ, της φυσικοθεραπείας. Σε σοβαρές περιπτώσεις, εκτελούνται επανορθωτικές και αποκαταστατικές επεμβάσεις.

ICD-10

  • Οι λόγοι
  • Παθογένεση
  • Πρόβλεψη και πρόληψη
  • Τιμές θεραπείας

Γενικές πληροφορίες

Η νόσος του Perthes είναι μια παθολογική διαδικασία που χαρακτηρίζεται από μειωμένη παροχή αίματος και επακόλουθη νέκρωση της μηριαίας κεφαλής. Είναι μια αρκετά κοινή ασθένεια και αντιπροσωπεύει περίπου το 17% του συνολικού αριθμού των οστεοχονδροπαθειών. Τα παιδιά ηλικίας 3 έως 14 ετών επηρεάζονται. Τα αγόρια αρρωσταίνουν 5-6 φορές πιο συχνά από τα κορίτσια, αλλά τα κορίτσια τείνουν να έχουν μια πιο σοβαρή πορεία. Είναι δυνατές τόσο οι μονόπλευρες όσο και οι διμερείς βλάβες, ενώ η δεύτερη άρθρωση συνήθως υποφέρει λιγότερο και αναρρώνει καλύτερα.

Οι λόγοι

Επί του παρόντος, δεν έχει εντοπιστεί καμία αιτία της νόσου του Perthes. Πιστεύεται ότι αυτή είναι μια πολυετολογική ασθένεια, στην ανάπτυξη της οποίας παίζουν ρόλο τόσο η αρχική προδιάθεση όσο και οι μεταβολικές διαταραχές, καθώς και οι επιπτώσεις του εξωτερικού περιβάλλοντος. Σύμφωνα με την πιο κοινή θεωρία, η νόσος του Perthes παρατηρείται σε παιδιά με μυελοδυσπλασία, μια συγγενή υποανάπτυξη του οσφυϊκού νωτιαίου μυελού, μια κοινή παθολογία που μπορεί να μην εκδηλωθεί ή να προκαλέσει διάφορες ορθοπεδικές διαταραχές. Υποτίθεται ότι οι ακόλουθοι παράγοντες μπορούν να είναι τα σημεία εκκίνησης στην έναρξη της νόσου του Perthes:

  • Μικρός μηχανικός τραυματισμός (για παράδειγμα, μώλωπες ή διάστρεμμα κατά το άλμα από χαμηλό ύψος). Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο τραυματισμός είναι τόσο μικρός που μπορεί να ξεπεραστεί. Μερικές φορές αρκεί μια αμήχανη κίνηση.
  • Φλεγμονή της άρθρωσης του ισχίου (παροδική αρθρίτιδα) με μικροβιακές και ιογενείς λοιμώξεις (γρίπη, πονόλαιμος, ιγμορίτιδα).
  • Αλλαγές στα ορμονικά επίπεδα στην εφηβεία.
  • Διαταραχές του μεταβολισμού ασβεστίου, φωσφόρου και άλλων μετάλλων που εμπλέκονται στο σχηματισμό οστών.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, αποκαλύπτεται μια κληρονομική προδιάθεση για την ανάπτυξη της νόσου του Perthes, η οποία μπορεί να οφείλεται σε μια τάση για μυελοδυσπλασία και γενετικά καθορισμένα δομικά χαρακτηριστικά της άρθρωσης του ισχίου.

Με τη μυελοδυσπλασία, διαταράσσεται ο νευρισμός των αρθρώσεων του ισχίου και μειώνεται επίσης ο αριθμός των αγγείων που μεταφέρουν αίμα στους ιστούς της άρθρωσης. Απλοποιημένο, μοιάζει με αυτό: αντί για 10-12 μεγάλες αρτηρίες και φλέβες στο μηριαίο κεφάλι, ο ασθενής έχει μόνο 2-4 υπανάπτυκτα αγγεία μικρότερης διαμέτρου. Εξαιτίας αυτού, οι ιστοί υποφέρουν συνεχώς από ανεπαρκή παροχή αίματος. Μια αλλαγή στον αγγειακό τόνο λόγω παραβίασης της ενδοοσκόπησης έχει επίσης αρνητικό αποτέλεσμα..

Σε σχετικά δυσμενείς συνθήκες (με μερική σύσφιξη αρτηριών και φλεβών λόγω φλεγμονής, τραύματος κ.λπ.) σε ένα παιδί με φυσιολογικό αριθμό αγγείων, η παροχή αίματος στο οστό επιδεινώνεται, αλλά παραμένει επαρκής. Σε ένα παιδί με μυελοδυσπλασία σε παρόμοιες περιπτώσεις, το αίμα σταματά εντελώς να ρέει στο κεφάλι του μηρού. Λόγω της έλλειψης οξυγόνου και θρεπτικών ουσιών, μέρος των ιστών πεθαίνει - σχηματίζεται μια θέση ασηπτικής νέκρωσης, δηλαδή νέκρωση που αναπτύσσεται χωρίς μικρόβια και σημάδια φλεγμονής.

Ταξινόμηση

Στην τραυματολογία και την ορθοπεδική, υπάρχουν πέντε στάδια της νόσου του Perthes:

  • Παύση της παροχής αίματος, σχηματισμός εστίασης ασηπτικής νέκρωσης.
  • Δευτεροβάθμια κατάθλιψη (εντύπωση) κατάγματος της μηριαίας κεφαλής στην κατεστραμμένη περιοχή.
  • Επαναρρόφηση νεκρωτικών ιστών, συνοδευόμενη από βραχίονα του μηριαίου λαιμού.
  • Υπερανάπτυξη του συνδετικού ιστού στο σημείο της νέκρωσης.
  • Αντικατάσταση συνδετικού ιστού με νέο οστό, σύντηξη κατάγματος.

Το αποτέλεσμα της νόσου του Perthes εξαρτάται από το μέγεθος και τη θέση του τόπου νέκρωσης. Με μικρή εστίαση, είναι δυνατή η πλήρης ανάκαμψη. Με εκτεταμένη καταστροφή, η κεφαλή αποσυντίθεται σε πολλά ξεχωριστά θραύσματα και, μετά τη σύντηξη, μπορεί να αποκτήσει ακανόνιστο σχήμα: ισοπέδωση, προεξέχει πέρα ​​από την άκρη της γλονοειδούς κοιλότητας κ.λπ. Παραβίαση των φυσιολογικών ανατομικών σχέσεων μεταξύ της κεφαλής και της κοτύλης σε τέτοιες περιπτώσεις προκαλεί περαιτέρω επιδείνωση των παθολογικών αλλαγών:, περιορισμός της υποστήριξης και ταχεία ανάπτυξη σοβαρής συνξάρθρωσης.

Συμπτώματα της νόσου του Perthes

Στα αρχικά στάδια, μη έντονος θαμπό πόνος εμφανίζεται όταν περπατάτε. Συνήθως οι πόνοι εντοπίζονται στην άρθρωση του ισχίου, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις είναι πιθανός πόνος στην άρθρωση του γόνατος ή σε όλο το πόδι. Το παιδί αρχίζει να περνάει ελαφρώς, πέφτει σε πόνο στο πόδι ή το σύρει. Κατά κανόνα, κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, οι κλινικές εκδηλώσεις εκφράζονται τόσο αδύναμα που οι γονείς δεν γνωρίζουν καν να συμβουλευτούν έναν ορθοπεδικό γιατρό και να εξηγήσουν τα συμπτώματα της νόσου από μώλωπες, αυξημένο άγχος, συνέπεια μολυσματικής ασθένειας κ.λπ..

Με την περαιτέρω καταστροφή της κεφαλής και την εμφάνιση κάταγματος εντύπωσης, ο πόνος αυξάνεται απότομα, η χωλότητα γίνεται έντονη. Οι μαλακοί ιστοί στην περιοχή των αρθρώσεων διογκώνονται. Αποκαλύπτεται περιορισμός κινήσεων: ο ασθενής δεν μπορεί να γυρίσει το πόδι προς τα έξω, η περιστροφή, η κάμψη και η επέκταση στην άρθρωση του ισχίου είναι περιορισμένες. Το περπάτημα είναι δύσκολο. Υπάρχουν φυτικές διαταραχές στα απομακρυσμένα μέρη του άρρωστου άκρου - το πόδι είναι κρύο, χλωμό και η εφίδρωση αυξάνεται. Είναι δυνατή η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος σε αριθμούς υπομπύλων. Στη συνέχεια, ο πόνος γίνεται λιγότερο έντονος, η στήριξη στο πόδι αποκαθίσταται, ωστόσο, η χωλότητα και ο περιορισμός της κίνησης μπορεί να συνεχιστούν. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ανιχνεύεται μείωση του άκρου. Με την πάροδο του χρόνου, εμφανίζεται μια κλινική προοδευτικής αρθροπάθειας.

Διαγνωστικά

Η πιο σημαντική μελέτη, η οποία έχει καθοριστική σημασία για τη διάγνωση της νόσου του Perthes, είναι η ακτινογραφία της άρθρωσης του ισχίου. Εάν υπάρχει υποψία αυτής της ασθένειας, δεν λαμβάνονται μόνο εικόνες σε τυπικές προβολές, αλλά και ακτινογραφία στην προβολή Lauenstein. Η εικόνα ακτίνων Χ εξαρτάται από το στάδιο και τη σοβαρότητα της νόσου. Υπάρχουν διάφορες ακτινολογικές ταξινομήσεις, οι πιο δημοφιλείς από τις οποίες είναι οι ταξινομήσεις Catterol και Salter-Thomson..

  • 1 ομάδα. Τα ακτινολογικά σημάδια της νόσου του Perthes δεν εκφράζονται καλά. Ένα μικρό ελάττωμα αποκαλύπτεται στην κεντρική ή στην υποχονδρική ζώνη. Η μηριαία κεφαλή έχει κανονική διαμόρφωση. Δεν υπάρχουν αλλαγές στη μετάφραση, η γραμμή κατάγματος δεν προσδιορίζεται.
  • Ομάδα 2. Τα περιγράμματα του κεφαλιού δεν παραβιάζονται, καταστροφικές και σκληρωτικές αλλαγές είναι ορατές στο roentgenogram. Υπάρχουν σημάδια κατακερματισμού της κεφαλής, προσδιορίζεται μια αναδυόμενη δέσμευση.
  • Ομάδα 3. Το κεφάλι επηρεάζεται σχεδόν πλήρως, παραμορφώνεται. Αποκαλύπτεται η γραμμή κατάγματος.
  • 4 ομάδα. Το κεφάλι επηρεάζεται πλήρως. Η γραμμή θραύσης και οι αλλαγές στην κοτύλη αποκαλύπτονται.
  • 1 ομάδα. Το υποχονδρικό κάταγμα προσδιορίζεται μόνο στην ακτινογραφία της προβολής Lauenstein.
  • Ομάδα 2. Το υποχονδρικό κάταγμα είναι ορατό σε όλες τις εικόνες, το εξωτερικό περίγραμμα της κεφαλής δεν αλλάζει.
  • Ομάδα 3. Το υποχονδρικό κάταγμα "αιχμαλωτίζει" το εξωτερικό μέρος του επίφυτου αδένα.
  • 4 ομάδα. Το υποχονδρικό κάταγμα εκτείνεται σε ολόκληρο τον επίφυση.

Σε αμφίβολες περιπτώσεις, στο πρώτο στάδιο της νόσου, η μαγνητική τομογραφία της άρθρωσης του ισχίου μερικές φορές συνταγογραφείται για πιο ακριβή αξιολόγηση της κατάστασης των οστών και των μαλακών ιστών.

Θεραπεία για τη νόσο του Perthes

Παιδιά ηλικίας 2-6 ετών με ήπια συμπτώματα και ελάχιστες αλλαγές στις ακτινογραφίες πρέπει να παρακολουθούνται από παιδιατρικό ορθοπεδικό. Δεν απαιτείται ειδική θεραπεία. Σε άλλες περιπτώσεις, οι ασθενείς παραπέμπονται για θεραπεία στο ορθοπεδικό τμήμα, ακολουθούμενη από παρακολούθηση παρακολούθησης εξωτερικών ασθενών. Η συντηρητική θεραπεία είναι μακροχρόνια, διαρκεί τουλάχιστον ένα χρόνο (κατά μέσο όρο 2,5 χρόνια, σε σοβαρές περιπτώσεις έως 4 ετών). Η θεραπεία περιλαμβάνει:

  • Πλήρης εκφόρτωση του άκρου.
  • Εφαρμογή σκελετικής πρόσφυσης, χρήση γύψου, ορθοπεδικών δομών και λειτουργικών κλινών για την πρόληψη της παραμόρφωσης της μηριαίας κεφαλής.
  • Βελτίωση της παροχής αίματος στην άρθρωση χρησιμοποιώντας μεθόδους φαρμακευτικής και μη φαρμακευτικής αγωγής.
  • Διέγερση των διαδικασιών απορρόφησης των κατεστραμμένων ιστών και αποκατάστασης των οστών.
  • Διατήρηση μυϊκού τόνου.

Τα παιδιά με νόσο του Perthes παραμένουν ανενεργά για μεγάλο χρονικό διάστημα, γεγονός που συχνά προκαλεί υπερβολικό βάρος και επακόλουθη αύξηση του φορτίου στην άρθρωση. Ως εκ τούτου, σε όλους τους ασθενείς συνταγογραφείται μια ειδική δίαιτα για την πρόληψη της παχυσαρκίας. Ταυτόχρονα, τα τρόφιμα πρέπει να είναι πλήρη, πλούσια σε πρωτεΐνες, λιποδιαλυτές βιταμίνες και ασβέστιο. Καθ 'όλη τη διάρκεια της θεραπείας, χρησιμοποιούνται συμπλέγματα μασάζ και ειδικών θεραπειών άσκησης. Κατά τη χρήση σκελετικής έλξης και γύψου, που αποκλείουν την πιθανότητα ενεργών κινήσεων, πραγματοποιείται διέγερση ηλεκτρικών μυών.

Τα παιδιά συνταγογραφούνται αγγειοπροστατευτικοί και χονδροπροστατευτικοί με τη μορφή ενός μέσου για στοματική χορήγηση και ενδομυϊκών ενέσεων. Ξεκινώντας από το δεύτερο στάδιο, οι ασθενείς αναφέρονται σε UHF, διαθερμία, ηλεκτροφόρηση με φώσφορο και ασβέστιο, θεραπεία λάσπης και οζοκερίτης. Το φορτίο στο πόδι επιτρέπεται μόνο μετά από ακτινολογικά επιβεβαιωμένη ένωση κατάγματος. Στο τέταρτο στάδιο, οι ασθενείς επιτρέπεται να κάνουν ενεργές ασκήσεις, στο πέμπτο στάδιο, χρησιμοποιείται ένα σύμπλεγμα θεραπείας άσκησης για την αποκατάσταση των μυών και του εύρους κίνησης στην άρθρωση.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις για τη νόσο του Perthes ενδείκνυνται σε σοβαρές περιπτώσεις (σοβαρή παραμόρφωση, υπερχείλιση του ισχίου) και μόνο σε παιδιά άνω των 6 ετών. Συνήθως πραγματοποιείται περιστροφική μετατόπιση της κοτύλης αλατιού ή διορθωτική οστεοτομία του μηριαίου οστού. Στη μετεγχειρητική περίοδο, συνταγογραφούνται φυσιοθεραπεία, θεραπεία άσκησης, μασάζ, χονδροπροστατευτές και αγγειοπροστατευτές.

Πρόβλεψη και πρόληψη

Με έγκαιρη ανίχνευση και επαρκή θεραπεία της παθολογίας, η πρόγνωση της νόσου του Perthes είναι συνήθως αρκετά ευνοϊκή και είναι δυνατή η πλήρης ανάρρωση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, το αποτέλεσμα είναι παραμόρφωση της αρθρώσεως. Τα άτομα που είχαν αυτήν την ασθένεια, ανεξάρτητα από τη σοβαρότητα της νόσου, συνιστάται να αποκλείσουν υπερβολικά φορτία στην άρθρωση του ισχίου καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Τα βάρη άλματος, τρεξίματος και ανύψωσης αντενδείκνυνται. Επιτρέπεται η κολύμβηση και η ποδηλασία. Πρέπει να συμμετέχετε τακτικά σε θεραπευτικές ασκήσεις. Δεν πρέπει να επιλέξετε εργασία που συνεπάγεται βαριά σωματική δραστηριότητα ή παρατεταμένη παραμονή στα πόδια σας. Είναι απαραίτητο να υποβάλλονται περιοδικά θεραπεία αποκατάστασης σε κλινική εξωτερικών ασθενών και συνθήκες σανατορίου.

Άρθρα Για Ριζίτιδα

Ένα Τσιμπημένο Νεύρο